万承俊医生的科普号

问：是不是所有的膝骨性关节炎都要需要进行人工膝关节置换？答：答案是否定的！膝骨性关节炎只有恶化到软骨严重破坏，关节间隙明显狭窄，关节严重畸形，疼痛明显而长期药物治疗无效的情况下才可以考虑进行人工膝关节置换。上述的几个所谓“严重”具体到什么程度，就要有专业的关节科医生进行把握了。问：早期膝骨性关节炎有哪些保守治疗措施？早期积极的保守治疗是不是可以避免人工膝关节置换术？答：早期膝骨性关节炎的保守治疗措施有很多，比如服用非甾体消炎止痛药，臭氧治疗，适当控制体重，避免不适当的运动等等，具体可以参考我的另外一篇文章《美国骨科医师协会（AAOS）膝骨性关节炎治疗指南》。早期适当的治疗的确可以缓解疼痛，改善患者生活质量同时延缓关节进一步退变从而推迟人工膝关节置换的时间。不过需要注意的是膝骨性关节炎主要是由于身体老化以及一定的基因遗传机制所致，保守治疗可以减轻症状并延缓病情进展，但是却不能完全阻止疾病进展。当膝关节退变到上述所说的软骨严重破坏，关节间隙明显狭窄，关节严重畸形，疼痛明显而长期药物治疗无效时，膝关节置换仍然是最佳的治疗方案。问：膝骨性关节炎就是关节疼痛而已，对整个身体是否还有其它影响？答：首先，长期的慢性疼痛会对人的心理造成不良影响，出现抑郁等消极的情绪状态，降低幸福感及生活质量。国外大样本的长期随访发现，膝骨性关节炎患者的平均寿命要比没有膝骨性关节炎人群的平均寿命短许多，主要原因是长期的关节疼痛降低了患者的日常活动量，活动量减低进一步削弱患者的心肺功能，而心肺功能下降又反过来进一步降低患者活动量，这种恶性循环将对患者的健康造成严重伤害。另外，长期服用消炎止痛药会对患者的胃肠道系统，肾脏及心脏都带来毒副作用，影响患者整体健康情况及平均寿命。人工膝关节置换是目前国内外公认的治疗终末期骨性关节炎的最佳方案，因此当膝骨性关节炎已进展到需要进行关节置换标准的时候，建议还是早日接受手术治疗，缓解关节疼痛，改善整体健康情况进而提高生活质量。问：拍片提示膝关节有骨刺增生，有没有哪种药物可以将骨刺融化？电视，报纸上的药物广告是否可靠？答：明确强调：目前世界上没有任何药物可以融化骨刺！具体建议阅读我的另外一篇文章《警惕：药物去骨刺（骨质增生）纯属欺骗行为！》。问：现在人工膝关节可以使用多少年？答：目前统计的数据显示膝关节置换20年以上使用率大于90%，30年以上使用率大于80%，平时注意避免跑跳及过度负重，可以适当延长假体寿命。实际上，临床上很少遇到因为人工膝关节磨损松动而需要进行翻修手术的患者。问：人工膝关节置换术后日常活动有限制么？需要长期使用拐杖吗？答：多数患者接受人工膝关节置换术后可以恢复正常的工作与生活，做家务，逛街或外出旅游没问题。术后早期需使用拐杖或助行器，多数患者术后1个月就可以丢掉拐杖，具体使用时长由患者自己感觉决定，只要感觉放弃拐杖也不会跌倒，就可以尝试逐步弃拐。问：人工膝关节置换手术以后会不会很痛？答：人工膝关节置换的确要比人工髋关节置换术后疼痛明显。不过现在无痛病房和快速康复人工关节外科学理念已经非常成熟，围手术期的多模式镇痛方式已可以避免患者遭受剧烈疼痛的折磨，并且在短时间内回复关节功能。问：人工膝关节置换手术会不会出很多血？需要输血吗？答：人工膝关节置换术中会使用止血带所以术中出血极少，另外笔者所在单位采用的术前静滴氨甲环酸策略也可以明显减少术后渗血，极少有患者术后需要输血治疗。问：两边膝关节病情都很严重，可以两边一起进行膝关节置换吗？两边一起手术风险会不会更大？答：我院早已开展双膝关节同时置换，2016年美国骨科医师协会最新指南也认为双膝关节同时置换并不增加并发症风险。双膝同时置换提高了治疗的效率也可以降低治疗费用。当然患者能否进行双膝同时置换，术前还要进行全面评估。问：做人工膝关节置换要住院多长时间？多久可以下地行走？需要进行哪些术后康复锻炼？答：从入院到出院多数患者的住院时间在7—10天左右，多数患者手术后第二天就可以下地行走，会有康复师指导进行患肢肌力，活动范围及步态训练。具体康复锻炼技巧及注意事项请阅读我的另外一篇文章《人工膝关节置换术后康复指南》。问：做人工膝关节置换术需要多少费用？医保可以报销多少？答：目前笔者所在医院使用的全部都是进口人工关节，一套膝关节假体的费用一般在4.5万元左右。至于医保报销的比例问题很难回答，主要原因是国内各省，各地区级城市的医保政策都不统一，报销比例千差万别，外省患者来我院手术的报销比例建议咨询当地医保管理部门。问：人工膝关节置换术有风险吗？如果有风险，那么风险有多大？答：请阅读我的另外一篇文章，《股骨头坏死应该怎么治疗：股骨头坏死与人工髋关节置换》。

任何膝关节疾病，首先都会发生股四头肌（位于大腿前面的肌肉）的萎缩，该肌肉的萎缩，将使膝关节失去保护，变得不稳定，不仅可使症状加重，还不利于膝关节的康复，所以膝关节的大多数疾病，都要鼓励病人做股四头肌的锻炼。通过锻炼使膝关节的稳定性加强，改善局部血运和新陈代谢，从而缓解疼痛，改善功能，促进康复。 下图所示膝关节的功能锻炼，无论是在膝关节疼痛时，还是肿胀有积液时都可进行，这种锻炼不会使症状加重，反而可缓解疼痛、减轻肿胀、促使积液吸收。 注意事项：锻炼时要保持膝关节在伸直位，抬举时膝关节不能有伸、屈活动。足的位置没有特定的要求。在膝关节有积液或有疼痛时不影响锻炼，保持膝关节始终在伸直位时，通常也不会使疼痛加重。患肢锻炼疲劳后，可换健侧做同样的锻炼，对某些双侧病变的病人更应如此，膝关节有积液时要尽量减少步行和负重。 （图一膝伸直抬腿坐位或卧位均可，抬高10厘米做反复运动，肌肉力量增强后可加快频率，并可在足踝处放置重物强化锻炼。图二 侧卧位膝伸直侧方抬腿反复运动。图三 双膝夹持一皮球反复挤压。） 患膝关节骨性关节炎时，日常生活注意事项包括：不穿高跟鞋或凉鞋，应穿低跟鞋和有鞋带的鞋；尽量避免爬坡、登楼，避免在凹凸不平的道路、软的地形和鹅卵石路上行走；以自行车代步，并应将自行车座抬高，以减少骑车时对髌骨的应力；尽量避免登楼梯，没有电梯时要利用楼梯的扶手缓慢爬楼，登楼时健侧膝先起步，然后患侧腿再隨之而上；尽量避免负重步行；避免站立工作；坐时应将膝关节稍伸展，并应不断的改变位置，不要将膝关节屈曲在椅子下。注：图右上方的标志表示-不正确姿势 +正确姿势

1.急性期，疼痛为主，建议就诊。急性期以卧床休息为主，床应是硬板床；可带腰围等支撑作用的护具；避免使疼痛加剧的活动，比如：向前弯腰、负重、久坐久站等。出现下肢臀腿麻痛时及时卧位寻找到不痛的合适的体位。

前交叉韧带重建术后康复计划说明1. 本计划应在骨科医生的指导下执行。2. 由于每位患者病情不尽相同，具体进行康复锻炼时要结合患者的具体情况，制定适合的个性化的康复方案。3. 前交叉韧带重建术后要佩戴可拆卸支具或铰链式支具4~6周，除膝关节康复训练外，相邻关节的主动活动可以 尽早开始。4. 康复锻炼中会存在疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可减弱或消失，则不会对组织造成损伤，可以继续坚持康复锻炼。5. 肌肉力量练习应当贯穿康复计划的始终。每次应练习至肌肉有酸胀疲劳感为宜，充分休息后再进行下一组。肌肉力量的提高是恢复关节稳定性的关键因素，应当坚持锻炼。6. 膝关节的肿胀会伴随着整个练习过程，直至膝关节屈伸活动角度及肌肉力量基本恢复正常时，膝关节肿胀才会逐渐消退。如果出现膝关节肿胀突然加重，应调整练习，减少活动量，必要时应及时回医院复查。7. 功能锻炼后即刻给予冰敷15~20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可以继续冰敷，每日2~3次。第一阶段：术后1~7天（术后水肿期） 支具要求：膝关节支具锁定在0度伸直位。可以扶双拐下地行走，患肢不负重。功能锻炼：1. 踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）：踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀，对防止出现下肢深静脉血栓有重要意义。每日2小时1次，每次1~2组，每组20个。2. 等长训练：股四头肌等长收缩、腘绳肌等长收缩练习3. 活动髌骨：用手将髌骨上下左右推动，每日4次，每次1~2组，每组4方向，每组15个。 1. 直腿抬高训练：伸膝后保持膝关节伸直，抬高至足跟离开床面10~15厘米处，保持30~60秒/次。2. 每天锻炼3组，每组20~30次。 1. 膝关节活动度锻炼：要求患侧膝关节能够被动伸直到0度，屈膝角度小于90度。可以采用以下几种方法，锻炼的原则是被动的闭链的屈膝锻炼。2. 仰卧位闭链屈膝锻炼：要求屈膝过程中足跟不离开床面，在床面上活动，称为“闭链”。3. 也可以采用足沿墙壁下滑锻炼来代替；或可以坐在椅子上，健侧足辅助患侧进行屈膝锻炼。4. 每日锻炼4次，每次约1小时。1. 可以使用CPM（膝关节持续被动活动锻炼）进行屈伸膝锻炼。2. 每日2次，每次20~30分钟。第二阶段：术后2~3周（最大化保护期）进展到第2阶段标准： 1. 股四头肌的力量控制自如，能够比较轻松的做到直腿抬高2. 膝关节能够完全被动伸直3. 被动屈伸膝关节活动达到0~90度4. 良好的髌骨活动5. 膝关节肿胀减轻6. 持双拐30%负重到术后第6周第2阶段锻炼方案： 1. 继续以上练习2. 增加俯卧位屈膝练习3. CPM训练4. 终末伸膝肌肉力量练习：在膝关节接近伸直的范围内（0~20度）进行伸膝关节力量锻炼，每日4次，每次1~2组，每组20个，组间休息2分钟。5. 抗阻的踝跖屈训练：对抗外界阻力的情况下，脚尖用力向下踩 。6. 膝关节活动度的锻练：被动屈膝0~100度，主动屈膝0~80度7. 足沿墙面下滑训练8. 站立位：直腿抬高训练，勾腿训练第三阶段：控制行走阶段（术后4~6周）进展到第3阶段的标准： 1. 主动膝关节屈伸活动度 0~90度2. 膝关节肿胀进一步减轻术后第4周锻炼方案： 1. 髌骨松动2. 被动膝关节屈伸活动度：0~105度，主动活动度：0~90度；3. 可以进行俯卧位屈膝 、站立位屈膝的锻炼4. 肌力训练：1. 直腿抬高：可以抗阻力，阻力由0.5磅（或250克）逐渐增加到5磅（2.5千克）2. 髋关节内收、外展、后伸抗阻训练：阻力由0.5磅（250克）逐渐增加到5磅（2.5千克）3. 微蹲训练（0~30度），每次持续30秒，每组重复20次，每日3组5. Biodex 训练（在医院康复科进行）1. 主动助力膝关节活动度练习2. 股四头肌多点等长的力量训练3. 腘绳肌多点等长的力量训练6. 负重及平衡训练：在康复科治疗师指导下训练。1. 平行杠内患肢部分负重训练（从25%开始），重心前后、左右转移训练2. 游泳池内行走20分钟3. 功率自行车训练 15分钟术后5~6周锻炼方案： 1. 膝关节活动度训练：被动膝关节活动：0~125度，主动活动度：0~105度2. 腘绳肌抗阻力训练：抗阻力屈膝关节3. 负重及平衡训练： 平行杠内患肢部分负重训练（50%~100%），重心左右、前后转移训练4. 前后、侧向跨步训练5. 单拐步行训练6. 功率自行车训练 15分钟第四阶段：术后7-12周（中期保护阶段）进展到第4阶段的标准： 1. 膝关节主动屈伸活动度 0~125度2. 股四头肌力量损失≤40%（Biodex测定结果）3. 腘绳肌力量损失≤20%（Biodex测定结果）4. KT-1000测定无明显改变5. 完全脱离拐杖行走第4阶段锻炼方案： 此阶段患者能够完全脱离拐杖行走1. 热身：功率自行车 15分钟2. 髌骨松动3. 膝关节屈伸活动度： 被动膝关节屈伸活动度达到0~140度，主动膝关节屈伸活动度达到0~120度4. 力量训练 ：1. 单腿提足跟训练：20个/组2. 功率自行车抗阻力训练：15分钟3. 蹲起训练：每组20个，每日3组4. 平衡训练： 在坚硬地面上训练单足站立，或使用平衡板训练5. 上下台阶训练6. 髋关节训练器抗阻训练：前屈、后伸、外展、内收7. Biodex等速耐力训练股四头肌力量（在医院康复科进行）5. 本体感觉训练（膝关节稳定性训练）6. 重心转移训练7. 向后行走8. 步态训练第五阶段：恢复到主动活动阶段（术后13-24周）进展到第5阶段的标准： 1. 增强力量，耐力2. 开始准备功能活动3. KT-1000测试无改变4. Biodex等速测试股四头肌力量（术后16周）5. 股四头肌缺失≤35%， 腘绳肌缺失≤6%第5阶段锻炼方案： 1. 适应性训练：功率自行车2. 力量和协调性训练： 包括等张肌肉力量训练（继续进行开链、闭链的肌肉力量训练）。渐进抗阻训练，阻力保持坐位伸膝力量最大值的70-75%（由康复科治疗师测定后决定）3. 髋关节训练器训练4. 等速训练：使用Biodex 开始60°和180°力量，耐力训练5. 平衡和稳定性训练： Biodex 平衡训练、Plyometrics 训练：跳上跳下练习，侧向跨跳练习；Trampline平衡和本体感觉训练6. Treadmill 步行训练7. 灵活性训练：1. 膝绕环练习2. 侧方移动训练3. 侧向跑或向后跑，垂直跳，跳绳， 8字形跑，急停急转训练4. 若等速运动评定时H/Q比率达80%可训练专业性的体育活动

1、什么是骨质疏松症？是由于多种原因导致的骨密度和骨质量下降，骨微结构破坏，造成骨脆性增加，从而容易发生骨折的全身性骨病。四川省医学科学院·四川省人民医院中医骨科陈世寅比喻：一座房子用了很久了，墙上很多砖空了。2、骨质疏松症有哪些症状？全身疼痛、多为游走性；驼背；容易骨折等。3、哪些人容易得骨质疏松症围绝经期妇女、65岁以上老年人，皮肤白、日照强度不够的人，被列为高危人群。1.年龄50岁以上(尤其是女性)；2.有家族史和成年后骨折史；3.身材较矮小；4.平日有不良嗜好(吸烟、嗜酒、过量饮用咖啡)；5.性激素缺乏(围绝经期)；6.长期营养不良；7.钙摄入不足；8.长期缺乏运动；9.长期卧床；10.长期使用糖皮质类固醇药物、铝剂、锂剂、甲状腺素等；11.皮肤白，日照强度不够等；4、补钙就能治疗骨质疏松症？不能！！补钙只是基础治疗，还需要抗骨质疏松治疗5、骨质疏松症应该怎么办？1.到医院检查：骨密度，骨代谢，影像学等检查；2.不要单纯依赖只用药物，或只用一些外治，骨质疏松治疗需要综合治疗．药物：三联用药：补钙＋补维生素D＋减少骨丢失和增加骨密度药物。比喻：治疗骨质疏松症就是修补房子：钙、维生素D是砖和水泥——是基础治疗拆房子的人和修房子的人——是抗骨质疏松治疗，医生会根据您的情况加用假少拆房子的人或者增加修房子的人的药物。6、骨质疏松症生活中应该注意什么？1.饮食：多吃富含钙、磷、维生素A、C、D的食物。如鱼虾、鸡蛋、牛奶等豆制品、乳制品、海产品。忌饮浓咖啡、浓茶、汽水等碳酸饮料；禁烟，禁酒；2.多晒太阳，建议每周一到二次，一次1个小时以上；3.防跌倒，穿合适衣鞋，可以练习八段锦增加肌力及稳定性。（点击这儿，陈医生教你练习八段锦）门诊时间周二下午、周三上午四川省人民医院·中西医骨伤门诊（具体以医院挂号室发布为准）

崴脚是日常生活中非常常见的损伤，踢足球、打篮球、下台阶等活动，稍不小心就会出现崴脚，医学上我们成为“踝关节扭伤”。可以毫不夸张的说，我们每一个人在一生中都会碰到不同程度的崴脚。其实，第一次崴脚后的处理是最重要的，处理好了，踝关节可以完全修复，不遗留后遗症，处理不当，那就可能留下“祸根”，以后就会还会出现习惯性崴脚及踝关节的顽固性疼痛，后期会继发关节炎。崴脚了之后，如果肿胀非常明显，异常的疼痛，活动不能，建议根据一下流程进行处理：第一，首先应该去医院骨科或者急诊科检查，看看有没有骨折或者踝关节韧带损伤。如果出现了骨折或者韧带损伤，那就要根据骨折和韧带损伤的程度采取相应的处理；如果没有，那就继续按照下面流程进行处理。第二，将患肢抬高，抬高平面要高于心脏的位置，这样有利于下肢血液的回流，可以缓解脚部肿胀及疼痛。下肢垫高也是有讲究的，可以将整个枕头放在小腿下均匀垫着或者在脚后跟处垫东西，而不能单纯的一个支撑点将小腿肚子支撑起来，这样是不利于血液回流的。第三，冷敷，伤后48小时之内采取冷敷，这样的目的是减少下肢的血流，减少内部出血、减少肿胀。用冰袋每次冷敷15分钟左右，间隔1-2个小时冷敷一次，冰袋下垫一层毛巾，防止将局部皮肤冻伤。第四，踝关节弹力绷带包扎，弹力绷带的作用也是促进消肿，对踝关节没有保护与支持作用，所以不建议包扎弹力绷带下地活动。建议伤后24小时以后弹力绷带包扎。第五，休息，避免下地活动。外伤后及恢复期间，不要继续勉强走路，这样会加重踝关节的损伤与肿胀。第六，热敷，受伤后48小时以后，可以将冷敷换为热敷，热敷可以用热毛巾，注意不要将皮肤烫伤。第七，适量踝关节活动，当肿胀减小的时候，可以在非负重状态下进行踝关节的锻炼，活动幅度不要太大，循序渐进，这样不仅可以促进消肿，还可以锻炼周围肌肉。第八，药物方面，可以口服点脱水药物和非甾体类药物，可以起到消肿止痛的效果；至于外贴膏药，不建议使用，因为外伤后局部皮肤条件较差，外贴膏药可以加重局部皮肤损伤。对于普通的没有骨折和韧带损伤的崴脚，经过上述的处理，1周左右基本就可以消肿，之后可以逐渐增加活动，逐渐过渡到正常活动。本文系杨广君医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。